Mon assurance prévoyance couvre-t-elle les arrêts maladie prolongés ?

Le rôle de l’assurance prévoyance

L’assurance prévoyance est un contrat conçu pour protéger vos revenus en cas d’incapacité temporaire ou permanente à travailler, notamment en raison d’une maladie ou d’un accident. Contrairement à la Sécurité sociale, qui verse des indemnités journalières limitées, une assurance prévoyance (individuelle ou collective) peut compléter ces revenus, parfois jusqu’à 80 ou 90 % de votre salaire brut.

Pour les personnes atteintes d’une maladie chronique ou grave, cette couverture est cruciale, car les arrêts maladie prolongés peuvent entraîner une perte financière significative. Mais toutes les assurances prévoyance ne se valent pas : certaines couvrent les arrêts maladie longs, d’autres imposent des délais de carence, des plafonds d’indemnisation ou des exclusions.

Dans cet article, nous allons explorer ensemble :

• Les conditions de couverture des arrêts maladie prolongés ;
• Les montants et durées des indemnités journalières ;
• Les démarches pour activer votre garantie ;
• Les pièges à éviter (exclusions, délais de carence) ;
• Les recours en cas de refus.

Qu’est-ce qu’un arrêt maladie prolongé ?

Un arrêt maladie prolongé est généralement défini comme une incapacité temporaire de travail (ITT) dépassant 3 mois, souvent liée à une maladie grave (cancer, sclérose en plaques, dépression sévère, etc.) ou à une intervention chirurgicale lourde.

En France, la Sécurité sociale prend en charge une partie de votre salaire après un délai de carence de 3 jours (pour les salariés), mais :

• Les indemnités journalières (IJ) sont limitées à 50 % du salaire journalier de base (plafonné) après 30 jours ;
• La durée maximale de versement est de 3 ans (sous conditions).

L’assurance prévoyance intervient en complément pour :

• Augmenter le montant des indemnités (ex : 70 à 90 % du salaire brut) ;
• Prolonger la durée de couverture (au-delà de 3 ans si nécessaire) ;
• Couvrir les franchises (périodes non indemnisées par la Sécurité sociale).

Comment fonctionne la couverture des arrêts maladie prolongés ?

Les garanties clés d’une assurance prévoyance

Une assurance prévoyance peut inclure :

• Les indemnités journalières (IJ) complémentaires : Versées en plus de celles de la Sécurité sociale ;
• La garantie invalidité : Si l’arrêt maladie se transforme en invalidité permanente ;
• La garantie perte d’autonomie : En cas de dépendance liée à la maladie.

Conditions pour bénéficier des indemnités

Pour que votre assurance prévoyance prenne en charge un arrêt maladie prolongé, vous devez :

1. Être en arrêt de travail reconnu par un médecin (certificat médical obligatoire) ;
2. Avoir déclaré votre maladie si elle est préexistante (sinon, risque d’exclusion) ;
3. Respecter le délai de carence (période non couverte, souvent 30 à 90 jours) ;
4. Fournir les justificatifs (arrêt de travail, bilans médicaux).

Attention : Certaines assurances excluent les maladies psychiques (dépression, burn-out) ou les affections préexistantes non déclarées.

Durée de couverture

• Arrêt maladie "classique" : Généralement couvert jusqu’à 2 ou 3 ans ;
• Invalidité : Si l’arrêt dépasse 3 ans, la garantie "invalidité" prend le relais (versement d’une rente) ;
• Exclusions : Certaines maladies (ex : fibromyalgie, syndrome de fatigue chronique) peuvent être exclues ou limitées.

Les pièges à éviter

Les exclusions de garantie

Certains contrats excluent :

• Les maladies préexistantes (non déclarées à la souscription) ;
• Les affections psychiques (sauf extensions spécifiques) ;
• Les maladies chroniques non stabilisées (ex : diabète non équilibré).

Que faire ?

• Lire les conditions générales avant de souscrire ;
• Déclarer toutes vos pathologies (même anciennes) ;
• Vérifier les délais de carence (certains contrats n’indemnisent qu’après 6 mois d’arrêt) ;
• Souscrire à des offres proposées par des courtiers/ assureurs spécialisés comme Prosper&Co.

Les délais de carence

• Délai initial : Période avant le premier versement (ex : 90 jours) ;
• Délai entre deux arrêts : Certains contrats imposent un délai de 6 mois entre deux arrêts pour la même cause.

Les plafonds d’âge

• Certaines assurances cessent de couvrir après 60 ou 65 ans ;
• D’autres réduisent les indemnités avec l’âge.

Démarches pour activer votre garantie

Les étapes à suivre pour activer votre garantie d’assurance prévoyance :

1. Déclarer votre arrêt maladie à votre employeur et à la CPAM ;
2. Envoyer un certificat médical à votre assureur prévoyance ;
3. Remplir un dossier de demande d’indemnisation (formulaire fourni par l’assureur) ;
4. Fournir les justificatifs :
• Arrêt de travail ;
• Bilans médicaux (comptes-rendus d’hospitalisation, protocoles de soins) ;
• Attestation de salaire (pour les salariés).

Délais de traitement

• Sous 15 à 30 jours pour les dossiers complets ;
• Expertise médicale possible si doute sur la durée de l’arrêt.

Que faire en cas de refus ?

Si votre assureur refuse de verser les IJ :

1. Demander une explication écrite ;
2. Faire appel (recours interne) ;
3. Saisir le médiateur de l’assurance (gratuit) ;
4. Consulter un avocat spécialisé en droit des assurances.

Témoignages et cas pratiques

Cas n°1 : Cancer et arrêt prolongé

Marie, 42 ans, est cadre en arrêt maladie pour soigner un cancer du sein

• Couverture :
  • Sécurité sociale : 1 200 €/mois ;
  • Prévoyance entreprise : +1 500 €/mois (90 % du salaire).
• Durée : 2 ans couverts sans problème.

Cas n°2 : Dépression et exclusion

Thomas, 35 ans, en arrêt pour burn-out

• Problème : Son assurance prévoyance exclut les troubles psychiques ;
• Solution : Recours via le médiateur → indemnisation partielle obtenue.

Cas n°3 : Diabète et délai de carence

Sophie, 50 ans, en arrêt pour complications diabétiques

• Problème : Délai de carence de 6 mois ;
• Solution : Épargne personnelle + aide de sa mutuelle.

Conclusion : Anticiper et faire vous accompagner pour éviter les mauvaises surprises

Une assurance prévoyance peut sauver votre équilibre financier en cas d’arrêt maladie prolongé, mais :

• Vérifiez les exclusions de votre contrat (maladies psychiques, préexistantes) ;
• Faites vous accompagner pour souscrire à une offre adaptée à votre état de santé ;
• Déclarez votre état de santé à la souscription ;
• Préparez vos justificatifs (certificats médicaux, arrêts de travail).

En cas de doute, consultez un courtier en assurance spécialisé comme Prosper & Co pour vous accompagner.